FORMULAIRE D’INFORMATION et de non-opposition
Madame, Monsieur, Il vous est proposé de participer à une étude, coordonnée par THEROUX Alyssa, étudiante en quatrième année de masso-kinésithérapie à l’IFMK d’Alençon.
L’université de Caen Normandie est responsable du traitement de données. Pour toutes questions relatives à ce traitement vous pouvez contacter le délégué à la protection des données : dpo@unicaen.fr.
Cette étude, qui permettra d’améliorer les connaissances dans le domaine de la kinésithérapie, est réalisée dans le cadre d’un mémoire de recherche pour l’obtention d’un diplôme d'État.
Ce formulaire a pour but de vous expliquer ce que cette étude implique afin de vous permettre de décider si vous voulez y participer. Informations générales.
L'objectif de l'étude à laquelle nous vous proposons de participer, est de recueillir des données chez les patients atteints de la fibromyalgie en séances de kinésithérapie et en dehors de celle-ci.
Déroulement
Vous avez été diagnostiqué fibromyalgique, on vous propose de participer à un questionnaire en lien avec la prise en charge des patients fibromyalgiques, ce questionnaire durera au maximum 5 minutes et permettra la rédaction de mon mémoire de fin d'étude.
Participation
Votre participation à ce projet de recherche est volontaire. Vous êtes libre de refuser d’y participer sans encourir aucune responsabilité.
Vous avez bien entendu la possibilité de réfléchir avec votre entourage, avant de prendre votre décision ou de refuser sans aucun préjudice pour vous.
Aspects légaux
Toutes les données seront anonymisées : chaque participant sera identifié par un numéro de code. Vos données seront stockées à l’Institut de formation, sur un espace sécurisé avec accès restreint aux équipes pédagogiques, jusqu’à la publication des résultats (soutenance du mémoire puis, éventuellement, publication d’un article) puis elles seront alors détruites. Conformément aux dispositions de la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification de vos données personnelles ainsi que le droit à l’effacement et à l’oubli de vos données. Vous disposez également d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées dans le cadre de cette recherche et d’être traitées. Ce traitement automatisé de vos données de santé est conforme au règlement Européen du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données. Vous disposez d’un droit de réclamation auprès de la Commission National de l’Informatique et des Libertés (CNIL) : 3, place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS cedex 07 (01.53.73.22.22). Merci d'avance
Etudiante : THEROUX Alyssa
Directrice de mémoire : DAVENEL Morgane
